Home
Fitur
Tampilan
Vote Program
Pendaftaran
Daftar UMKM
Daftar Driver
Daftar Ambulance
Menu
Home
Fitur
Tampilan
Vote Program
Pendaftaran
Daftar UMKM
Daftar Driver
Daftar Ambulance
Pendaftaran Ambulance
Nama Usaha*
Nama Usaha*
(wajib diisi)
Tipe Usaha*
pilih tipe usaha anda disini
Rumah Sakit
Apotik
Yayasan
Lainnya
Tipe Usaha*
(wajib diisi)
Nomor Izin Usaha (Jika Ada)
Nomor Izin Usaha (Jika Ada)
(wajib diisi)
Jenis Identitas*
KTP
SIM
Jenis Identitas*
(wajib diisi)
Nomor Identitas*
Nomor Identitas*
(wajib diisi)
NPWP (Jika Ada)
NPWP (Jika Ada)
Pengusaha Kena Pajak*
Ya
Tidak
Pengusaha Kena Pajak*
(wajib diisi)
Nama Pemilik*
Nama Pemilik*
Nomor Handphone Pemilik*
Nomor Handphone Pemilik*
(wajib diisi)
Email Pemilik*
Email Pemilik*
(wajib diisi)
Alamat Usaha Lengkap*
Alamat Usaha Lengkap*
(wajib diisi)
Kecamatan*
Kecamatan*
(wajib diisi)
Kelurahan*
Kelurahan*
(wajib diisi)
RT*
RT*
(wajib diisi)
RT*
RT*
(wajib diisi)
Latitude*
Latitude*
(wajib diisi)
Longitude*
Longitude*
(wajib diisi)
Merk Kendaraan*
Merk Kendaraan*
(wajib diisi)
Seri Kendaraan*
Seri Kendaraan*
(wajib diisi)
Tahun Kendaraan*
Tahun Kendaraan*
(wajib diisi)
Warna Kendaraan*
Warna Kendaraan*
(wajib diisi)
Foto Ambulance Tampak Depan*
Foto Ambulance Tampak Depan*
(wajib diisi)
Foto Ambulance Tampak Samping*
Foto Ambulance Tampak Samping*
(wajib diisi)
Foto Ambulance Tampak Belakang*
Foto Ambulance Tampak Belakang*
(wajib diisi)
Nama Bank*
Nama Bank*
(wajib diisi)
Rekening Bank*
Rekening Bank*
(wajib diisi)
Foto Buku Rekening Bank*
Foto Buku Rekening Bank*
(wajib diisi)
Foto KTP*
Foto KTP*
(wajib diisi)
Foto Selfie*
Foto Selfie*
(wajib diisi)
Foto Selfie dengan KTP*
Foto Selfie dengan KTP*
(wajib diisi)
Account Instagram (Jika Ada)
Account Instagram (Jika Ada)
Daftar Sekarang
Scroll Up