Daftar Ambulance – Magesty

Pendaftaran Ambulance

Nama Usaha*

Nama Usaha* (wajib diisi)

Tipe Usaha*

Tipe Usaha* (wajib diisi)

Nomor Izin Usaha (Jika Ada)

Nomor Izin Usaha (Jika Ada) (wajib diisi)

Jenis Identitas*

KTP SIM Jenis Identitas* (wajib diisi)

Nomor Identitas*

Nomor Identitas* (wajib diisi)

NPWP (Jika Ada)

NPWP (Jika Ada)

Pengusaha Kena Pajak*

Ya Tidak Pengusaha Kena Pajak* (wajib diisi)

Nama Pemilik*

Nama Pemilik*

Nomor Handphone Pemilik*

Nomor Handphone Pemilik* (wajib diisi)

Email Pemilik*

Email Pemilik* (wajib diisi)

Alamat Usaha Lengkap*

Alamat Usaha Lengkap* (wajib diisi)

Kecamatan*

Kecamatan* (wajib diisi)

Kelurahan*

Kelurahan* (wajib diisi)

RT*

RT* (wajib diisi)

RT*

RT* (wajib diisi)

Latitude*

Latitude* (wajib diisi)

Longitude*

Longitude* (wajib diisi)

Merk Kendaraan*

Merk Kendaraan* (wajib diisi)

Seri Kendaraan*

Seri Kendaraan* (wajib diisi)

Tahun Kendaraan*

Tahun Kendaraan* (wajib diisi)

Warna Kendaraan*

Warna Kendaraan* (wajib diisi)

Foto Ambulance Tampak Depan*

Foto Ambulance Tampak Depan* (wajib diisi)

Foto Ambulance Tampak Samping*

Foto Ambulance Tampak Samping* (wajib diisi)

Foto Ambulance Tampak Belakang*

Foto Ambulance Tampak Belakang* (wajib diisi)

Nama Bank*

Nama Bank* (wajib diisi)

Rekening Bank*

Rekening Bank* (wajib diisi)

Foto Buku Rekening Bank*

Foto Buku Rekening Bank* (wajib diisi)

Foto KTP*

Foto KTP* (wajib diisi)

Foto Selfie*

Foto Selfie* (wajib diisi)

Foto Selfie dengan KTP*

Foto Selfie dengan KTP* (wajib diisi)

Account Instagram (Jika Ada)

Account Instagram (Jika Ada)